20 de marzo de 2023
07 de junio de 2023
31 de julio de 2023
Sanguil Vásquez K, Terreros Peralta A. Caries cervical en paciente pediátrico Cervical caries in pediatric patients with incisor- molar. Rev la Fac Odontol la Univ Cuenca. 2023;1(2):56–61.
Karina Sanguil Vásquez
Caso clínico, Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca Vol. 1, No. 2, pp. 56-61, julio-diciembre 2023.
DOI: https://doi.org/10.18537/fouc.v01.n02.a06
Karina Sanguil Vásquez1 https://orcid.org/0009-0007-8540-8716 Andrea Terreros Peralta1 https://orcid.org/0009-0004-1966-6926
1. Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador.
Resumen
La Hipomineralización inciso-molar (HIM) es un defecto cualitativo en el desarrollo del esmalte, que además de afectar a incisivos y molares puede llegar a involucrar a los caninos permanentes. Esta condición representa un desafío clínico y se caracteriza por lesiones que pueden ser de color blanco, amarillo o incluso marrón. Estos defectos ocurren por alteraciones durante la etapa de mineralización o maduración de la amelogénesis. Se han propuesto múltiples factores que pueden estar relacionados como: factores genéticos, ambientales, enferme- dad en la niñez e incluso el consumo de medicamentos. El esmalte que se encuentra afectado por esta hipomineralización tiene una menor dureza, es más poroso llegando a provocar hipersensibilidad y siendo más propenso a desarrollar lesiones cariosas. Objetivo: presentar un caso clínico de un paciente de 10 años de edad atendido en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca con caries a nivel cervical de los dientes 1.1 y 2.1 y diagnosticado con HIM.
Abstract
Inciso-molar hypomineralization (HIM) is a qual- itative defect in enamel development. In addition to affecting incisors and molars, it can involve permanent canines. This condition represents a clinical challenge and is characterized by lesions that can be white, yellow, or even brown in color. These defects occur due to alterations during the mineralization or maturation stage of amelogene- sis. Multiple factors have been proposed that may be related, such as: genetic, environmental factors, childhood illnesses, and even drug use. The enamel that is affected by this hypomineralization has less hardness, is more porous, causing hypersensitivity, and is more prone to developing carious lesions. Objective: To present a clinical case of a 10 year old patient treated at the Faculty of Dentistry of the University of Cuenca with caries at the cervical level of teeth 1.1 and 2.1 and diagnosed with HIM.
pediatric dentistry.
Introducción
El esmalte, reconocido como el tejido más resistente en el cuerpo humano, se forma a través de cinco etapas distintas: presecretora, secretora, de transición, de maduración y postmaduraciión1
Los defectos en el esmalte tienden a manifestarse durante la etapa secretora, donde hay una disminución en la secreción de la matriz, resultando en la producción de esmalte frágil y cuantitativamente defectuoso. Durante la etapa de maduración, aunque se forma un volumen normal de esmalte, la mineralización resulta insuficiente, dando lugar a hipomineralización1. Entre los defectos relacionados con la hipomineralización dental se encuentran la hipomineralización incisivo-molar, la amelogénesis imperfecta y la fluorosis dental1.
La HIM puede afectar a incisivos y a uno o más molares permanentes. Estas afecciones comprometen las propiedades mecánicas del esmalte, incluyendo su dureza y módulo de elasticidad.
Desde una perspectiva microscópica, los prismas del esmalte exhiben una disposición menos densa, con cristales de apatita dispersos y vainas de pris- mas más extensas. Esta estructura porosa contribu- ye a una mayor susceptibilidad a la ruptura y, como consecuencia, a la hipersensibilidad y al aumento del riesgo de lesiones cariosas 1-2.
En pacientes afectados por HIM, las restauraciones presentan un riesgo elevado de fracaso, ya que el ácido fosfórico no puede generar patrones de grabado efectivos y la fuerza de unión de la resina al esmalte afectado es más débil. Por lo tanto, los niños con HIM son más propensos a recibir trata- mientos odontológicos adicionales2.
La HIM tiene una etiología aún no totalmente com- prendida, pero se ha asociado con diversos factores, entre los que se destacan los neonatales, las enfer- medades de la primera infancia y la base genética1.
En cuanto a los factores neonatales, los niños prema- turos o con bajo peso al nacer tienen tres veces más probabilidades de ser diagnosticados con HIM3.
En el ámbito de las enfermedades de la primera infancia, se ha observado una interacción entre afecciones como el asma, bronquitis y la neumonía infantil con el receptor del factor de crecimiento transformante beta 1 (TGFBR1). Este fenómeno se presenta como un posible mecanismo gen-ambien- te que incrementa la probabilidad de desarrollar HIM. Las enfermedades y episodios de infecciones en la infancia pueden generar un estrés orgánico que afecta la formación del esmalte. Este estrés or- gánico puede manifestarse en cualquier momento entre el nacimiento y los últimos 4 años en niños con antecedentes genéticos específicos4.
En el aspecto genético, dos genes, el gen del factor regulador de interfeón 6 (IRF6), relacionado con la formación de la estructura en las regiones oral y maxilofacial, y el factor de crecimiento trans- formante alfa (TGF-ALFA), un regulador celular esencial que actúa durante la proliferación, dife- renciación, migración y apoptosis, interactúan para contribuir a la predisposición a la HIM4.
Según Lagarde M et al. (2020), la prevalencia de la HIM varía, oscilando entre el 1 % y el 35 % en distintas regiones del mundo (4). En el año 2016, se obtuvo una prevalencia media mundial de 12,9 % y una incidencia global de 17,5 millones de personas. En Ecuador , un estudio realizado en una escuela en Santa Elena reportó una prevalencia de 14 %2-3.
La HIM se caracteriza clínicamente por opacidades delimitadas que pueden adquirir tonalidades de color blanco, amarillo o marrón. Estas lesiones pueden presentarse en áreas pequeñas o extender- se de manera asimétrica 1-4.
La caries cervical en el esmalte, se manifiesta como áreas desmineralizadas de color blanco alrededor de lesiones reblandecidas de tonalidad marrón oscuro, ubicadas en la región coronal a la unión ce- mento-esmalte5. Estas lesiones cariosa se originan por la retención de biopelícula, que interactúan con carbohidratos fermentables y se asocia con bacte- rias predominantes como S. mutans, seguida por L. acidophilus. La concentración de estrés ocasionada por la carga oclusal en estas áreas contribuye a una rápida progresión de la lesión5. En un entorno oral normal, el proceso dinámico de desmineralización y remineralización ocurre de forma continua. Sin embargo, en la HIM, un entorno desfavorable, la tasa de remineralización no es suficiente para con- trarrestar la tasa de desmineralización5.
Para lograr restauraciones exitosas a nivel cervical se debe cumplir un protocolo detallado:
Realizar una profilaxis con la finalidad de dis- minuir la carga bacteriana.
Aplicar anestésico tópico mediante una torun- da de algodón y proceder con la colocación de anestésico utilizando técnica infiltrativa.
Implementar un aislamiento absoluto, re- trayendo los tejidos gingivales. Para reducir el líquido crevicular, se recomienda el uso de hilos de retracción; en el caso de no ser posible, se opta por un aislamiento relativo6.
Eliminar el tejido cariado con una fresa redon- da y confirmar la eliminación de todo el tejido reblandeciendo mediante una cuchareta.
Desinfectar la cavidad con clorhexidina al 2 %.
Aplicar ácido ortofosfórico al 37 % en dentina 20 segundos y en esmalte 15 segundos.
Enjuagar abundantemente con agua y secar la superficie 6.
Aplicar adhesivo y realizar la fotopolimerización.
Utilizar la técnica de incremento para restituir la anatomía del órgano dental mediante capas de resina de 2 mm , fotopolimerizando cada capa6.
Retirar el hilo retractor.
Eliminar contornos y excesos de material con una fresa de grano fino.
Realizar el pulido final con discos de pulido para obtener una superficie lisa y brillante6.
Presentación del caso
Paciente de sexo masculino de 10 años de edad, categorizado como ASA 1; sin antecedentes de enfermedades sistémicas ni consumo de medica- mentos. Se presenta en la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca con el motivo de consulta expresado por su madre como “Quiero que le curen los dientes”.
Durante la exploración clínica intraoral, se observa en el paciente una lengua saburral en su tercio medio y posterior; encías con contorno irregular, edematosa y sangrantes, pérdida de estructura dental no cariosa en los dientes 1.1, 1.4, 2.1, 3.3, 4.4, 1.6, surcos profun- dos en los dientes 1.6, 2.6, 3.6, una restauración previa defectuosa en diente 8.5, lesiones cariosas en los dientes 1.1, 2.1 y el paciente manifiesta dolor dental compatible con hipersensibilidad dental de grado leve en los dientes 1.1, 2.1. El examen radiológico del órgano dental 6.4 revela una imagen radiolúcida compatible con lesión cariosa y rizólisis irregular.
De acuerdo con la escala de Frankl, el paciente se clasifica como tipo 4: definitivamente positivo.
El diagnóstico del paciente abarca (Figura 1 y 2):
Gingivitis
Caries dental
Necrosis pulpar
Hipomineralización
El plan de tratamiento se programó en 4 citas, des- critas a continuación:
se llevó a cabo la extracción del órgano dental 6.4, afectado por una rizólisis irregular y caries pene- trante (Figuras 3, 4 y 5).
Discusión
Según Da Cunha C. et al., la hipominera- lización dental carece de una etiología definida y se atribuyen estas lesiones a diversos factores ambientales y genéticos que afectan el esmalte durante el proceso denominado amelogénesis, generando un esmalte con propiedades mecánicas inferiores. Esto pone en riesgo la integridad de los órganos dentales y produce sintomatología como la hipersensibilidad. La severidad de la afección es variable, desde leve hasta grave y en el caso de este paciente, se presentaba sensibilidad dental leve durante el examen intraoral1.
Bezamat M. et al., explican que esta condición puede afectar a toda la dentición permanente, especialmente molares e incisivos, llegando incluso a los dientes caninos. Por eso, es importante que se realice un diagnóstico precoz4.
En su artículo Lagarde M. et al., expone la importancia de orientar a los padres sobre trata- mientos preventivos como, las aplicaciones de flúor, el uso de dentífricos fluorados y la utilización de sellantes reforzados con ionómero. Estos muestran alta efectividad en comparación con otros materiales, como los selladores convencionales2.
En el caso del paciente descrito, a pesar de un diagnóstico precoz y la aplicación de tratamiento preventivo, las malas condiciones de higiene bucal permitieron el desarrollo de caries penetrante a nivel cervical de los incisivos superiores. La mala técnica de cepillado es común en los pacientes pe- diátricos y la acumulación de biofilm dental acelera la progresión de las lesiones cariosas.
El adiestramiento y la motivación extra e intra oral son factores clave para el manejo de esta condición, controlando el biofilm dental. Se enfatiza la im- portancia del refuerzo periódico de la técnica de cepillado supervisado por los padres en casa, junto con el uso de aditamentos como el hilo dental, pasta dental y enjuague bucal con una concentra- ción de fluoruro de al menos mil partes por millón. En este caso, se realizó motivación al paciente y a sus padres y se solicitó el uso en casa de un kit de higiene oral personalizado.
En casos de HIM de intensidad media o severa, Lagarde M. et al. sugieren el uso de resinas com- puestas, ionómero de vidrio e incluso coronas de acero para proteger los órganos dentales contra fracturas2. El diagnóstico tardío puede llevar al desarrollo de caries extensas, problemas pulpares y periodontales, e incluso la pérdida dental, lo que requiere una rehabilitación más compleja y un mayor uso de recursos tanto para la familia como para el profesional odontólogo.
Conclusiones
El esmalte dental en los dientes afectados por hipomineralización es más propenso a desarrollar lesiones cariosas, particularmente cuando existe una higienización deficiente con acumulación de biofilm dental en ciertas zonas, de manera especial en zonas cervicales donde el espesor del esmalte es menor, lo que acelera la degradación de la matriz.
Es fundamental aplicar tratamientos preventivos desde edades tempranas para evitar destrucciones extensas en los órganos dentales. Estas medidas preventivas deben ser reforzadas periódicamente con la evaluación de su cumplimiento, de manera regular. La atención oportuna puede mejorar la sintomatología de hipersensibilización y evitar la progresión de lesiones cariosas.
En caso de hipomineralizaciones extensas y severas que afecten la estética y función de las piezas dentales, como la destrucción de cúspides en molares, es necesario establecer planes de tratamiento complejos con la finalidad de prolongar la vida de estos órganos dentales. La atención temprana y continua es clave para el manejo exitoso de esta condición.
Referencias
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Lagarde M, Vennat E, Attal J-P, Dursun
E. Strategies to optimize bonding of adhesive materials to molar-incisor hypomineralization-affected enamel: A systematic review. Int J Paediatr Dent. 2020;30(4):405–20. Disponible en: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31990108/
Wu X, Wang J, Li Y-H, Yang Z-Y, Zhou Z. Association of molar incisor hypomine- ralization with premature birth or low birth weight: systematic review and me- ta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(10):1700–8. Disponible en: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30369281/
BezamatM,SouzaJF,SilvaFMF,CorrêaEG,Fatturi AL, Brancher JA, et al. Gene-environment inte- raction in molar-incisor hypomineralization. PLoS One. 2021;16(1):e0241898. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33406080/
Grippo J, Coleman T, Messina A, Oh DS. A literature review and hypothesis for the etiologies of cervical and root caries. J Esthet Restor Dent. 2018;30(3):187–92. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29349909/
Armas A, Guevara O, Bravo E, Martines C, Banderas V, Pereira J, et al. Restauraciones de resina compuesta: Estudio clínico con seguimiento a 24 meses en Ecuador. Ecuador. Disponible en: http://www.scielo. org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pi- d=S0121-246X2018000100005&lng=en
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.