08 de noviembre de 2023
15 de enero de 2024
31 de enero de 2024
López-Garnica OM, Trujillo- Torres EH, Torres-García GA. Manejo endodóntico de cúspide en garra vestibular en un incisivo central superior izquierdo: Reporte de un caso. Rev la Fac Odontol la Univ Cuenca. 2024;2(1):6–17.
Oliver Mauricio López Garnica
Caso clínico, Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca Vol. 2, No. 1, pp. 6-17, enero-junio 2024.
DOI: https://doi.org/10.18537/fouc.v02.n01.a01
Oliver Mauricio López-Garnica1 https://orcid.org/0009-0005-1274-0609 Edgar Hugo Trujillo-Torres1 https://orcid.org/0009-0000-3221-4044 Gloria Angélica Torres-García1 https://orcid.org/0000-0003-3886-3402
1. Universidad Michoacana San Nicolás de Hidalgo, Michoacán - México
Resumen
La cúspide de talón o diente en garra es una variante de dens evagina- tus, esto es una alteración anatómica que se proyecta como una cúspide adicional, comúnmente asociada al cíngulo de los dientes anteriores. Se presenta en dentición temporal y permanente, varía su tamaño, forma, longitud y la manera en la que se une a la corona, su presencia es mayor en la dentición permanente en el maxilar, en la superficie pala- tina de los incisivos laterales superiores. Su etiología no es clara, suele asociarse a factores genéticos y a algunas patologías. Los exámenes radiológicos y tomográficos son determinantes para su diagnóstico. El tratamiento está indicado en casos en donde existe interferencia oclusal, compromiso estético, caries, problemas periodontales, enfer- medad pulpar y apical, dificultades en el habla y la masticación.
Abstract
The talon cusp or claw tooth is a variant of dens eva- ginatus, this is an anatomical alteration that pro- jects as an additional cusp, commonly associated with the cingulum of the anterior teeth. It occurs in temporary and permanent dentition, varies in size, shape, length and way in which it is attached to the crown, it can be located on the palatine or vestibular, however it is mostly related to the permanent denti- tion in the maxilla and on the palatal surface. of the maxillary lateral incisors. Its etiology is not clear, it is usually associated with genetic factors and some pa- thologies. Radiological and topographical examina- tions are decisive to know the amount of pulp tissue inside the tubercle. The treatment is indicated in cases where there is occlusal interference, aesthetic compromise, caries, periodontal problems, irritation of the tongue during speech and chewing.
Introducción
La cúspide de talón o diente en garra es una va- riante de dens evaginatus, esto es un desarrollo anatómico anormal que se proyecta como una cús- pide accesoria comúnmente en el área del cíngulo de los dientes anteriores, presenta apariencia de forma de talón de águila1. Fue descrito por primera
vez en 1892 por Mitchell; en 1970 Mellor y Ripa lo denominaron talón cuspideo. Gorlin y Goldman lo definieron como una cúspide accesoria que puede unirse al borde incisal y producir forma de T o Y2-3, se presenta tanto en dentición temporal como perma- nente, varía su forma, tamaño, longitud y la manera en la que se une a la corona4; presenta una porción de esmalte, dentina y tejido pulpar dentina5. Es conocido también como cúspide intersticial, odon- toma evaginado6-7, cíngulo hiperplásico, cíngulo cuspídeo, diente en forma de T, cúspide en garra labial, diente evaginado anterior o talón cúspideo facial4. Su etiología no es clara y se ha propuesto como principal causa a la genética, sin embargo, también involucra factores como traumatismos en el germen dentario durante su formación, la proliferación anormal de las células del epitelio interno del esmalte, retículo estrellado del órgano del esmalte durante el periodo de morfogénesis o morfodiferenciación8. En 1925 Leigh también infor- mó sobre dientes con cúspides adicionales9.
La prevalencia global de la cúspide en garra repor- tada en la literatura en dientes anteriores, princi- palmente incisivos laterales maxilares es de 7.7 % en niños de la India, 0.06 % en mexicanos y 5.22
% en malayos6; Afecta frecuentemente al género masculino1. Puede variar de tamaño, forma, estruc- tura y localización; también puede presentarse en mandíbula y maxilar, en dentición permanente y temporal, estar localizado por palatino o vestibu- lar; sin embargo, está relacionado mayormente con la dentición permanente en el maxilar, por la superficie palatina de los incisivos laterales su- periores2. El 67 % de los casos reportados afecta a los incisivos laterales del maxilar, seguido por los incisivos centrales en un 24 % y un 9 % en caninos, especialmente por palatino, muy pocos casos se han informado en donde la cúspide de talón se encuentra en la superficie labial y algunos otros en donde se encuentra tanto en la superficie labial como lingual del mismo diente10.
Existen varias clasificaciones, Hattab, en 1996, des- cribió tres tipos según el grado de extensión y forma de la anomalía. Tipo I talón: cúspide adicional bien delimitada en la superficie palatina de dientes anteriores temporales y/o permanentes, la cual se extiende desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal. Tipo II semitalón: cúspide adicional
de un milímetro o más que se extiende menos de la distancia desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal, puede estar separada o mezclada con la superficie palatina de la corona. Tipo III vestigio de talón: es un cíngulo prominente y sus variacio- nes son cónica, bífida o similar a un tubérculo1-11-12.
Mayes, en 2007 refirió que la clasificación propuesta por Hattab et al., es útil cuando el talón se localiza en palatino, pero no es válida cuando este se locali- za en vestibular. Por ello propuso la siguiente clasi- ficación: Estadio I, es la forma más leve, consiste en un talón ligeramente elevado de un incisivo que se extiende a lo largo de la corona, pero no llega a la unión cemento esmalte y tampoco al borde incisal; Estadio II, forma moderada, se extiende por toda la corona pero no llega a la unión amelocementaria aunque si alcanza el borde incisal; Estadio III, es la forma más extrema, se extiende desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal2-13.
Los exámenes radiológico y tomográfico son de- terminantes para conocer el desarrollo radicular, así como la cantidad de tejido de esmalte, dentina y pulpa en el tubérculo, con base en ello se elige el tratamiento; el 70 % de los casos contiene pulpa, llega a medir hasta 3.5 mm de ancho y 6 mm de alto8. Radiográficamente se observa una figura radiopaca en forma de V sobrepuesta en la corona1. La cúspide en garra está asociada a patologías por síndromes como Rubistein-Taybi, Mohr, Strurge– Weber, Ellis–Van Creveld, Bloch–Sultzberger, Berardinelli–Seip; asociada también a la incon- tinentia pigmenti achromians, hipermelanosis y labio paladar hendido7-4-14. Pueden existir compli- caciones provocadas por esta anomalía tales como necrosis pulpar, patología apical, la cúspide adicio- nal es propensa a fracturas dependiendo de la lo- calización, alteraciones oclusales, predisposición a caries, daño en la articulación temporomandibular y compromiso estético2-8.
El tratamiento de cúspide en talón, está indicado en casos donde existe interferencia oclusal, com- promiso estético, caries, problemas periodontales, compromiso pulpar, (desarrollo de pulpitis y/o ne- crosis pulpar con o sin periodontitis apical), irrita- ción de la lengua durante el habla y la masticación. El objetivo del tratamiento debe incluir prevención de patología pulpar y periapical, desarrollo de
caries, eliminar la irritación de la lengua, mantener la vitalidad de la pulpa, mantener el órgano denta- rio en boca cuando hay patología pulpar o periapi- cal, restablecer la estética y oclusión1-2.
El tratamiento dependerá de la severidad del caso, estado pulpar y etapa de desarrollo radicular del diente afectado, así como el tipo de complicación que esté provocando8, puede ser desde tallado gradual, terapia pulpar, tratamiento de conductos radiculares, cirugía apical, reimplante intencional o exodoncia15. Puede ser conservador o radical depen- diendo del tamaño y la forma del diente afectado, y realizarse con una restauración estética o una corona completa6. Como tratamiento conservador se consi- dera el tallado gradual del tubérculo antes que cual- quier tratamiento pulpar; la protección con resina compuesta, la pulpotomía coronal y la apexificación pueden ser tratamientos con ápice inmaduro. El ta- llado gradual del tubérculo se realiza para estimular la formación de dentina terciaria. Cuando los tubér- culos accesorios interfieren en la oclusión normal pueden ocasionar trastornos endo-periodontales, por lo que se recomiendan pruebas de diagnóstico completas que incluyen la toma radiográfica como medida inicial y pruebas pulpares en el diente afec- tado. El tratamiento puede ser: a) con tejido pulpar en el tubérculo: se debe realizar tratamiento de conductos y la posterior rehabilitación del diente; b) sin tejido pulpar en el tubérculo: se debe realizar un tallado gradual selectivo o en su defecto, un desgas- te del diente antagonista para evitar la interferencia oclusal y posterior desarrollo de pulpitis16.
En los dientes que presentan una pulpa normal y ápice maduro tipo I, se debe reducir la superficie para eliminar la oclusión traumática, seguida de una aplicación de fluoruro tópico para aumentar la resistencia del esmalte, posteriormente se aplica una capa incrementada de resina fluida sobre el tubérculo de la superficie circundante, se aconseja una revaluación a intervalos de seis meses para comprobar la oclusión. En el diente que tiene pulpa normal tipo II, el tratamiento debe proceder como se describe en el tipo I excepto en los intervalos de control, estos deben de ser cada tres o cuatro meses. En el caso de una exposición pulpar en un diente con el ápice maduro, la invasión bacteriana dará lugar a una pulpa inflamada tipo III y normalmente se desarrollarán síntomas de pulpitis irreversible,
una vez confirmado el diagnóstico debe realizarse un tratamiento de conductos convencionales segui- do de la colocación de una restauración final ade- cuada. La complejidad del tratamiento aumenta cuando la inflamación pulpar se desarrolla debido a la contaminación de la cavidad oral y ápice inmadu- ro tipo IV, en estos casos se realiza una biopulpecto- mía parcial superficial o pulpotomía utilizando una capa de agregado de trióxido mineral aplicada a la superficie pulpar expuesta. Se requiere una terapia endodóntica y debe considerarse la creación de una barrera radicular una vez que se presenta síntomas de pulpitis de un diente con raíz madura tipo V, con o sin involucramiento periapical, si un diente con el ápice radicular en forma de trabuco se necrosa. Tipo VI con o sin componente periapical17.
Al existir una fisura sobreviene la invasión bacte- riana que a futuro provoca caries y posteriormente pulpitis y más tarde necrosis pulpar. Se indica la terapia endodóntica y a menudo puede ir acompa- ñada de una restauración estética o de cobertura completa de la corona18.
Objetivo
El reporte del presente caso clínico permite conocer unasituaciónclínicainusual, comoesestaanomalíade forma de la corona en el órgano dentario 2.1. También permite conocer la metodología para el diagnóstico de esta patología, así como el abordaje clínico para esta situación en particular. La terapia endodóntica es solo un escalón en el plan de tratamiento, es necesaria la intervención del especialista en ortodoncia y próte- sis, para poder devolver la forma, función y estética, que finalmente tendrá una repercusión positiva en el aspecto psicosocial para el paciente.
Presentación del caso clínico
Paciente masculino, de 21 años de edad, estudiante mexicano, que acudió a la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, presentando síntomas de pulpitis irrever- sible en el órgano dentario incisivo central superior izquierdo permanente (OD 2.1), posterior a recibir traumatismo. Tanto en el historial clínico como en
el examen extraoral no presentó datos relevantes. Tras la exploración clínica intraoral se encontró la presencia de una protuberancia por la cara vesti- bular similar a un tubérculo de 9 mm de altura por
3.5 mm de ancho que se extendía desde la unión amelocementaria hasta cerca del borde incisal. Esta cúspide o tubérculo estaba separada del resto de la corona por un surco, no había presencia de caries (Figuras 1 y 2).El OD 2.1 presentó una ligera giroversión, no mostró alteración de color o discró- mia; el resto de los órganos dentarios no indicaban ninguna otra anomalía de forma (Figuras 3 y 4), tampoco presentaba cambios patológicos en encía ni mucosa masticatoria (Figuras 5 y 6).
En el interrogatorio el paciente manifiesta dolor que, con los cambios térmicos, dura algunos minu- tos, un ligero dolor al masticar e incomodidad con el aspecto estético del diente.
Se realizaron pruebas de diagnóstico: resultó nega- tivo a la palpitación y positivo a la percusión vertical; en las pruebas de sensibilidad térmicas (aplicación de Endo Ice, Hygenic®) resultó positivo aumentado en comparación con los órganos dentarios vecinos. Se realizó la medición de la profundidad del surco gingival mediante sonda (Hu-Friedy PCPUN 15®), la cual aportó profundidad dentro de los límites fisio- lógicos normales y sangrado en mesial vestibular del tubérculo (Figura 7).
La exposición radiográfica periapical digital median- te radiovisiógrafo (Carestream 6200®) reveló una estructura radiopaca en forma de “V” superpuesta a la imagen del incisivo lateral superior izquierdo, diferenciando la capa del esmalte con la dentina del tubérculo, un espacio pulpar que comienza en la unión del tercio incisal con el tercio medio del tubér- culo y que continúa en dirección apical para unirse al espacio pulpar del conducto principal a nivel del tercio cervical de la raíz; mostró ensanchamiento del ligamento periodontal a nivel apical (Figura 8).
Se solicitó Cone Beam Computed Tomography (CBCT) para apoyar el diagnóstico presuntivo de diente con cúspide en talón o dens evaginatus. En el corte sagital se mostró un órgano dentario de aproximadamente 29 mm de alto, una curvatura apical en dirección palatina, unión entre el tubér- culo y la corona anatómica del diente a nivel del cuello dentario; el corte sagital también reveló un espacio pulpar cameral, tanto en el tubérculo como en la corona dentaria y una tabla ósea disminuida en vestibular, a nivel del tercio cervical radicular (Figuras 9-12).
En el corte axial del CBCT se observa la cámara pulpar del tubérculo como en la corona, indepen- dientes. Dichas cámaras pulpares se unen a nivel cervical, para continuar como conducto único prin- cipal hasta el ápice (Figuras 13 y 14).
En el corte coronal, al profundizar y separar la Cúspide en Garra, se observa la unión de la cámara pulpar de la corona con el conducto principal para continuar hasta el nivel apical (Figura 15).
Se diagnostica una anomalía de forma de la corona llamada cúspide en garra, que derivada de un traumatismo, provocó una periodontitis apical y pulpitis irreversible. Se propone un tratamiento de conductos radiculares (biopulpectomía), así como la eliminación del tubérculo.
El procedimiento endodóntico se realizó en dos sesiones. La región anterior maxilar se anestesió con lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100,000, se proce- dió a realizar el aislamiento para lo cual se utilizó una grapa de premolar 2A (Hygenic®); se realizó la remo- ción del tubérculo (dejando expuesto el tejido pulpar en esta zona), el cual fue marcado previamente res- pecto a la línea de la sonrisa, con la utilización de una fresa de rueda y fresa de flama (Figuras 16 y 17).
Posteriormente se realizó un acceso conservador con fresa EG4 (SS White EndoGuide) (Figura 18), mostrando abundante sangrado hemorrágico.
La conformación del tercio cervical y medio, tanto de la protuberancia como del conducto principal, se realizó con punta de ultrasonido e7d (NSK®) activada con Varios 370® (NSK®) a una potencia media-baja y con irrigación continua de hipoclorito de sodio al (2.5 %) Clorox® (Figura 19).
Una vez controlado el sangrado se procedió a la toma de radiografía digital de conductometría (Carestream 6200®) con limas K Flexofile® de 31 mm (Dentsply Maillefer®) y apoyado con localiza- dor de foramen apical Root ZX® mini; demostrando una longitud real de 29 mm (Figura 20).
Se conformó el tercio apical con sistema reciprocante Wave One Gold Dentsply® en secuencia S, M y L, montadas en contrángulo de motor IQ® Dentsply® (Figura 21) alternando entre cada instrumento la irri- gación con NaOCL al 2.5 % de concentración, a través de aguja NaviTip® azul 25 mm (Ultradent®), patenti- zando e irrigando de forma alterna. Una vez confor- mado el tercio apical se procedió a secar el conducto y se irrigó con EDTA 17 % (Ultradent®) activado con adaptador para lima U (NSK®) a una potencia baja durante 1 minuto. Posteriormente, se eliminó el EDTA y se inundó el conducto con NaOCL al 2.5 %, generando activación ultrasónica pasiva (IUP) du- rante 1 minuto con irrigación y recambio continuo de hipoclorito; se secó el conducto con puntas de papel y se procedió a colocar la medicación intraconducto con hidróxido de calcio inyectable, Calcifar-P®.
La segunda sesión se llevó a cabo después de una semana, confirmando la ausencia de hemorragia y síntomatología; se decidió concluir con el tratamien- to, se procedió a anestesiar y colocar el aislamiento de igual forma que la primera sesión. Se retiró el material de obturación provisional (Ionoseal®) y se removió el hidróxido de calcio mediante la activación de punta de ultrasonido U #15 (NSK®); se realizó la toma radiográ- fica digital de conometría con un cono autofit Wave One Gold® Large (45/05) (Dentsply®). De acuerdo al último instrumento utilizado, se corroboró el ajuste a longitud de trabajo mediante radiografía digital
(Carestream 6200) (Figura 22); se preparó el cemento sellador a base de resina epóxica AH Plus® (Dentsply®) y utilizando técnica de compactación lateral para la obturación del tercio apical. Posteriormente se realizó la técnica de onda continua de calor, el downpack con sistema alfa® (B&L®) y Backfill® con el sistema beta® (B&L®), apoyado con pluggers (B&L®). Una vez terminada la obturación se limpió la cámara pulpar, se obturó temporalmente con cemento Ioneseal® (Voco®) y se procedió a la toma de radiografía periapi- cal digital final (Carestream 6200®) (Figura 23).
obturación.
Se remitió al paciente a tratamiento de ortodoncia con el fin de alinear el sector anterior, para posterior- mente planificar una prótesis parcial fija (corona) en el diente afectado y contribuir en una mejora sustan- cial de la parte estética (Figuras 24 y 25).
Discusión
El desarrollo dental u odontogénesis, es un proceso complejo que implica etapas sensibles y cualquier alteración puede dar origen a anomalías morfoló- gicas como dens evaginatus, talón cuspídeo, entre otras. La literatura refiere casos en donde en su mayoría se ven afectados los incisivos laterales maxilares en la superficie palatina. Este reporte de caso es extremadamente inusual, ya que la anoma- lía de forma de la corona se encuentra en la cara vestibular de un incisivo central permanente.
La detección en fases tempranas es un factor que favorece el tratamiento conservador, cuidando la vitalidad pulpar y apical; situación que no fue posi- ble en este caso, derivado de que el paciente nunca había solicitado atención para su alteración.
En la literatura se menciona que estos casos son propensos a lesiones por traumatismo, desarrollo de caries, enfermedad pulpar, enfermedad apical, enfermedad periodontal, además de afección esté- tica y psicológica. El presente caso estaba precedido por un traumatismo, desarrollo de patología pulpar y afectación estética en la sonrisa del paciente.
A pesar de que no se conoce con certeza la causa de estas alteraciones, se relaciona a factores genéticos y algunas patologías; dichas alteraciones no fueron detectadas en la historia clínica médica y dental de este paciente.
La literatura menciona que el tratamiento depende de la severidad del caso y de la maduración apical, así como de la sintomatología al momento del diag- nóstico; derivado de que la raíz del diente implicado estaba completamente formada y que el órgano dentario desarrolló síntomas de pulpitis irreversible, la terapia endodóntica y remoción del tubérculo, fue la propuesta de tratamiento para este caso, además de solicitar la intervención de especialistas en orto- doncia y prótesis para mejorar el aspecto estético de la zona anterior de este paciente.
Conclusión
En el presente caso se encontraron dificultades en el diagnóstico de la anomalía de forma de la corona, ya que en la literatura se conoce con varios nombres, entre ellos: cúspide intersticial, odontoma evagina- do, cíngulo hiperplásico, cíngulo cuspídeo, diente en forma de T, cúspide en garra labial, diente eva- ginado anterior, talón cúspideo. Asimismo, es difícil clasificar esta anomalía, por tantas variaciones en su presentación, entre ellas: tamaño, forma, estruc- tura y localización en mandíbula o maxilar, en den- tición permanente o temporal, estar localizado por palatino o vestibular, presenta distintos síntomas y signos clínicos, y por lo tanto el tratamiento no es el mismo para todos los casos.
El abordaje de este caso clínico tan inusual en el órgano dentario 2.1, se centró en el tratamiento endodóntico (biopulpectomía) para mitigar la dolencia pulpar y en la eliminación del tubérculo vestibular para mejorar, parcialmente, el aspecto clínico de la sonrisa del paciente y de esta forma contribuir en su inserción a la sociedad, mejorando su autoestima. Además, se propuso tratamiento ortodóntico y protésico para mejorar la estética de la sonrisa.
Una variación en el tratamiento endodóntico para este caso, fue la técnica de obturación mixta. Compactación lateral para el tercio apical, sus- tentado en un mejor llenado del conducto a este nivel y derivado de la anatomía inusual del espacio pulpar en el tercio cervical, se recurrió a técnica de onda continua de calor, buscando un llenado tridimensional.
Los reportes de casos clínicos son de gran valor para los clínicos de diversas especialidades en el área odontológica, y son casos de interés para el odontó- logo general y el que está en formación. Enriquecen el abordaje del diagnóstico, el plan de tratamiento y pronóstico; además, son sustentados en literatura y revisiones bibliográficas.
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Declaración de conflictos deinterés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.