Caso Clínico, Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca . Vol. 3, No. 1, pp. 55-63, enero-junio 2025
27 de marzo de 2024
6 de diciembre de 2025
31 de enero de 2025
Soria Sánchez F, Kun Astudillo K. Manejo postoperatorio en caso de extrusión de cemento sellador: reporte de un caso. Rev Odontol de la Univ Cuenca. 2025;3(2): 55-63
Fabián Soria Sánchez
DOI: https://doi.org/10.18537/fouc.v03.n01.a05
Fabián Soria Sánchez1 https://orcid.org/0009-0000-8948-6892 Kenia Kun Astudillo2 https://orcid.org/0000-0001-5954-4115
Investigador independiente, Quito-Ecuador
Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador
Resumen
se producen complicaciones, el reconocimiento precoz y el tratamiento farmacológico adecuado pueden mitigar eficazmente los síntomas y pro- mover la recuperación, evitando potencialmente intervenciones invasivas.
Abstract
Introducción
El nervio alveolar inferior (NAI) es una rama mandibular del nervio trigémino que a nivel del segundo premolar mandibular desprende el nervio mentoniano, el cual sale de la mandíbula a través del agujero mentoniano y continúa dentro del conducto incisivo llevando el nombre de nervio incisivo1. El nervio mentoniano produce una iner- vación sensorial al mentón, al labio inferior y a la encía labial mandibular a nivel de los incisivos y premolares, además el nervio incisivo inerva los caninos e incisivos mandibulares1. El NAI transpor- ta la información de estímulos táctiles, térmicos y nociceptivos, estos últimos se dirigen al cerebro a través del ganglio de la raíz dorsal2. El NAI inerva el mentón, el labio inferior, las encías vestibulares, los molares, los premolares y los alvéolos3.
El NAI puede cortarse, estirarse o aplastarse du- rante traumas o intervenciones, como cirugías dentoalveolares, de implantes dentales, ortogná- ticas, de tumores, terapia endodóntica, reparación de traumatismos faciales e inyección de anestesia local3. La deficiencia neurosensorial del NAI resul- tante de estos procedimientos es una rara compli- cación y puede manifestarse como pérdida de sen- sibilidad en un área particular, sensación dolorosa, alteración del gusto e incluso distorsión del habla3.
El conducto alveolar inferior puede perforarse durante la instrumentación debido a su cercanía a los ápices de los molares (1,68 a 4,79 mm) y de estar rodeado por hueso denso hipermineralizado4,5. A pesar de que las extrusiones menores de material son bien toleradas por los tejidos perirradiculares, sus efectos tóxicos se manifiestan como síntomas tales como anestesia, parestesia, hiperestesia o disestesia6-9. Es por esto que se debe considerar los mecanismos nocivos de una extrusión como la compresión mecánica, citotoxicidad, neurotoxici- dad, infección local y daño térmico6. La literatura reporta que la mayoría de materiales utilizados en endodoncia son neurotóxicos en algún nivel y pueden iniciar un proceso inflamatorio y terminar en necrosis tisular10. Hay que tomar en cuenta que
el sellador puede diseminarse por 4 vías entre estas tenemos: desde la zona periapical hacia el conducto alveolar inferior, difusión sistémica a través de una vena periapical, drenaje a través de vasos linfáticos y progresión hacia tejidos blandos entre el hueso y la mucosa11. Debido a lo anteriormente revisado es importante conocer las causas que pueden dar lugar a una lesión del NAI durante una intervención endodóntica.
Causas de lesiones del nervio alveolar inferior
Durante la instrumentación manual o rotatoria del conducto radicular puede ocurrir una lesión mecá- nica del NAI debido a una sobreinstrumentación la cual altera la constricción apical facilitando de este modo la extrusión de materiales o residuos hacia los tejidos periapicales12. Durante la irrigación puede ocurrir una lesión química por inyección involuntaria de irrigantes y comúnmente se da en dientes con ápices inmaduros, sobreinstrumenta- dos o por reabsorción, además, la presión de la je- ringa o el atascamiento de la punta de la aguja en el conducto puede provocar que el irrigante entre en contacto con los tejidos apicales y provocar necrosis tisular9,12,13.
Cuando las lesiones son de tipo mecánica, com- primen al nervio, la literatura clasifica este tipo de lesiones como neuropraxia, la cual es reversible ya que no hay degeneración del axón y se manifiesta clínicamente con parestesia y dolor, además la sensación regresa entre 1 a 2 días o hasta 2 meses después de solventar el edema intrafascicular; la axonotmesis que presenta degeneración axonal, se manifiesta inicialmente con anestesia seguido de parestesia al iniciar la recuperación y, en raras oca- siones, puede desarrollarse un neuroma central14.
Así mismo, la medicación intraconducto como el hi- dróxido de calcio a pesar de ser biocompatible con el tejido óseo se ha reportado daño nervioso irre- versible, al igual que los materiales de obturación
como cementos selladores y gutapercha los cuales poseen componentes neurotóxicos que dañan quí- micamente la estructura nerviosa4,15,16.
En el caso de los cementos endodónticos estos pueden contener formaldehído, el cual tiene un efecto bactericida y neurotóxico; otro compuesto de los selladores es el eugenolato de zinc el cual se hidroliza para formar hidróxido de zinc y eugenol libre, este último inhibe la respiración celular y produce la lisis de la membrana citoplasmática, provocando necrosis celular, destrucción de axones y coagulación de proteínas15,17.
La gutapercha posee propiedades físicas como re- sistencia, rigidez, fragilidad y radiopacidad lo cual va a depender de su composición orgánica (14,5
% polímero de gutapercha, 20,4 % cera/resinas) e inorgánicas (66,5 % óxido de zinc y 3 % sulfatos metálicos)18,19. Un cono de gutapercha rara vez causa parestesia ya que tiende a deformarse sin comprimir el haz neurovascular, pero se ha reporta- do que pueden causar inflamación inducida por sus antioxidantes y óxidos19-21.
Una lesión térmica generalmente es causada por la extrusión apical de gutapercha con una técnica termoplástica, la cual puede causar parestesia por sobrecalentamiento de la arteria o el NAI, ya que la temperatura necesaria para reblandecer la gutapercha oscila entre 53,5°C y 57,5°C, pero la temperatura intraconducto puede llegar entre 50°C hasta 100°C, ya que tan solo con 10°C de aumento a la temperatura corporal se puede causar daño óseo, necrosis y daño al tejido nervioso el cual es más susceptible a injurias térmicas9,22.
Otra complicación del tratamiento endodóntico es la propagación de una infección al conducto alveo- lar inferior ya que los productos metabólicos tóxi- cos de los microorganismos al ser liberados podrían extenderse desde el ápice y romper el perineuro protector y perjudicar la conductividad nerviosa debido a la compresión de las fibras nerviosas por acumulación de exudado purulento en el hueso mandibular4,9.
Aunque no hay un protocolo de manejo establecido para tratar una lesión del NAI durante un tratamien- to de endodoncia, la secuencia terapéutica normal para esta complicación es el control del dolor y la inflamación y siempre que sea posible la elimina- ción quirúrgica de la causa23. Sin embargo, se han reportado alivio completo del dolor y reducción o resolución de la parestesia luego de un manejo no quirúrgico mediante el empleo de fármacos tales como análogos de GABA o corticoides8,10,15,24.
El presente reporte de caso tiene como objetivo describir un accidente por extrusión de cemento sellador endodóntico de resina epóxica AH Plus dentro del conducto alveolar inferior después del tratamiento de conducto de un segundo molar mandibular derecho y la resolución del dolor des- pués de un abordaje no quirúrgico.
Reporte de caso
Paciente de sexo femenino de 41 años acude a la clínica de Posgrado de Endodoncia de la Universidad de Cuenca por dolor de la pieza 4.7; manifestó como antecedentes médicos hipotiroidismo, sin embargo, la paciente estaba controlada y no presentaba ante- cedentes de alergias. A las pruebas de sensibilidad pulpar se obtuvo una respuesta positiva tanto al frío y calor, a la prueba de percusión, palpación y masticación respondió de forma negativa. Dentro del examen clínico se pudo observar que la pieza 4.7 presentaba caries y una restauración provisional con filtración, no presentaba cambio de color de la estruc- tura dentinaria, no presentaba inflamación intraoral.
Al examen radiográfico se observó una sombra radiolúcida distal en la corona de la pieza dental compatible con caries la cual se encontraba próxi- ma al cuerno pulpar, los tejidos periapicales se presentaban sin alteración y sus raíces se presentan fusionadas, sin embargo, debido a una visualiza- ción incompleta de la radiografía inicial no se pudo tomar en cuenta la proximidad apical de la pieza
4.7 hacia el conducto dentario inferior (Figura 1). Con base en el examen radiográfico y la presencia de dolor moderado a intenso a cambios de tempe- ratura, el diagnóstico pulpar fue una pulpitis irre- versible sintomática y el diagnóstico periodontal fue un periodonto sano.
Se inició el tratamiento en la primera cita, se utilizó una técnica anestésica troncular del nervio dentario inferior con 1,8 ml de lidocaína al 2 % con epinefri- na 1:80 000 (New Estetic). Se realizó el aislamiento absoluto y el desgaste del material restaurador hasta exponer la lesión cariosa la cual fue elimi- nada con una fresa diamantada redonda #2 (Jota, Switzerland) hasta que se eliminó todo resto de caries. Después se eliminó el techo de cámara hasta llegar a piso donde se localizaron los conductos me- siovestibular (MV), mesiolingual (ML) y distal (D), luego se conformó la cámara pulpar con una fresa Endo Z (Dentsply Maillefer).
A continuación, con el objetivo de disminuir el dolor postoperatorio luego de la intervención se utilizó hipoclorito de sodio (NaOCl) al 2,5 % con una aguja de salida lateral 30 G (Navitip)25 . Primero se neutralizó el contenido cameral con NaOCl al 2,5 % para después permeabilizar los conductos con una lima K # 10 (Dentsply), no obstante, por falta de tiempo se decidió terminar la cita y se colocó una torunda de algodón con eugenol como medicación intraconducto, finalmente se colocó teflón y Cavit (3M ESPE).
En una segunda cita se procedió a determinar la longitud de trabajo (LT) con un localizador apical Propex pixi (Dentsply) y limas K # 10, de este modo con una radiografía periapical se logró realizar la conductometría permitiendo determinar la LT de los 3 conductos (Figura 2).
Se preparó quimiomecánicamente los conductos MV, ML y D con NaOCl 2,5% y el sistema de limas reciprocantes Reciproc® blue (RB) (VDW) de 25
mm. La irrigación de los conductos se realizó con NaOCl al 2,5 % a través de una jeringa de 3 ml (NIPRO MEDICAL) y una aguja de irrigación Flat 30 G (NaviTip) la cual se colocó a 2 mm menos de la LT y con movimientos de intrusión y salida para evitar el atascamiento de la aguja o la extrusión del irri- gante hacia apical. Los conductos MV, ML y D fueron preparados inicialmente con una lima RB 25/08 y se finalizó hasta una lima RB 40/06, para evitar la pér- dida de la LT y la acumulación de barrillo dentinario se utilizó una lima K # 10 con la cual se recapituló después de cada uso de la lima RB. Para la cronome- tría se utilizó conos de gutapercha 40/06 Reciproc® blue (VDW), y se comprobó que tengan retención apical (tug back), además se pudo constatar que los conductos MV, ML y D se fusionaban a nivel del foramen apical (Figura 3).
Se realizó el protocolo de irrigación final con NaOCl al 2,5 % y EDTA al 17 % junto con activación ultrasónica con la punta X Gold 25/02 de 21 mm (Eighteeth) y el dispositivo Ultra X (Eighteeth) a 2 mm de la LT, se realizaron 3 ciclos de 10 segundos con recambio de solución en cada uno de los ciclos esto por cada irrigante, se utilizó 2 ml de suero fisio- lógico como irrigante intermedio y 6 ml como irri- gante final para lavar y eliminar restos de NaOCl y EDTA26,27. Finalmente, los conductos fueron secados con conos de papel 40/06 de la serie Reciproc® blue (VDW), comprobando que los conos estén libres de humedad o sangre.
Para la obturación de los conductos radiculares se emplearon los conos de gutapercha previamente calibrados en la conometría en conjunto con ce- mento sellador AH Plus (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemania) el cual fue mezclado y coloca- do con los conos de gutapercha en cada conducto radicular (Figuras 4 y 5). Se terminó la obturación empleando una técnica termoplastificada con los sistemas Fi-G y Fi-P (Woodpecker).
Finalmente se realizó el sellado de la entrada de los conductos con ionómero de vidrio fotopolimeriza- ble Vitrebond™ (3M ESPE), se colocó teflón como espaciador y material provisional Cavit (3M ESPE). Luego se tomó una radiografía periapical y se logró observar una extrusión de cemento sellador endo- dóntico hacia el conducto alveolar inferior (Figura 5).
Al poco tiempo de terminar el tratamiento la pa- ciente refirió dolor espontáneo, intenso y localiza- do en la zona interna de la pieza 4.7, por tal motivo se decidió anestesiar con una técnica troncular del nervio dentario inferior con un cartucho de 1,8 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina 1:80 000 (New Estetic) y desgastar los puntos de contacto, después de 5 minutos la paciente refirió una disminución considerable del dolor inicial.
Por tal motivo se decidió emplear una terapia far- macológica para controlar el dolor de la paciente y se le recetó Prednisona de 50 mg una vez al día por 7 días, Meloxicam 15 mg una vez al día por 3 días, Paracetamol de 500 mg cada 8 horas por 3 días. La paciente fue monitoreada y refirió una disminución considerable del dolor durante el primer día, en 4 días comenzó a desaparecer gradualmente hasta que una semana después del incidente, los sínto- mas desaparecieron en su totalidad. Finalmente, la paciente fue derivada al posgrado de Rehabilitación Oral para el respectivo tratamiento restaurador.
Siete meses después la paciente acudió a control, al examen clínico se observó la rehabilitación de la pieza dentaria 4.7 con una incrustación de ce- rómero y al examen radiográfico se observó una disminución mínima de la extrusión (Figuras 6 y 7). La paciente refiere que no ha tenido ningún tipo de sintomatología hasta la presente revisión. Después de la evaluación radiográfica y al constatar clínicamente que la paciente está completamente asintomática, podemos considerar que la terapia endodóntica fue un éxito y que la sintomatología causada por la extrusión de cemento sellador a nivel del NAI fue resuelta.
Discusión
Serper29 demostró que los selladores endodónticos con formaldehído y eugenol causan una agresión química a las estructuras nerviosas, lo que conlle- va a una recuperación lenta e incompleta de las mismas.
Pulgar menciona que AH Plus es el sellador más utilizado ya que es considerado como el gold es- tándar, además reportó que este sellador contiene monómero 2,2-bis [4-(2-hidroxi-3- metacrililoxi- propoxi)fenil]-propano (BisGMA) el cual se deriva del bisfenol A y el metacrilato de glicidilo, es por
esto que AH Plus libera pequeñas cantidades de formaldehído el cual provoca efectos citotóxicos cuando se extruye al conducto alveolar inferior30. Además, López demostró que el efecto citotóxico de AH Plus depende del tiempo de fraguado, mos- trando una reducción significativa hasta por 7 días que puede tardar el fraguado del sellador31.
Rosen en su publicación menciona que la recupe- ración de los casos de parestesia o anestesia rela- cionados con la extrusión del sellador endodóntico tiene una tasa del 46 % al 63 %, por lo cual la deci- sión entre un tratamiento conservador o un trata- miento quirúrgico es difícil ya que este último no garantiza una recuperación completa y puede pro- vocar una lesión secundaria al nervio7. Por otro lado, Poveda15 dice que el tratamiento quirúrgico para la eliminación del material extruido puede provocar alteraciones nerviosas transitorias hasta en un 80
% y una incidencia de daño nervioso permanente del 11 %. Además, Radwanski informó que conlleva un riesgo 32 % mayor de no cicatrización en caso de extrusión de sellador en comparación con los casos sin presencia del sellador en los tejidos apicales32.
Según Alonso-Ezpeleta et al.10, para el manejo de una extrusión de cemento a nivel del NAI, se aconseja inicialmente la terapia no quirúrgica que consiste en el control del dolor mediante fármacos como prednisona 1 mg/kg peso una vez al día y pregabalina 150 mg por día, además de visitas pe- riódicas para control10. Hargitai menciona que para el manejo de dolor moderado o grave de origen dental están indicados los corticosteroides sisté- micos, como la prednisona la cual se toma de 40 a 80 mg al día por las mañanas hasta por 10 días33. La pregabalina es un análogo del neurotransmisor inhibidor de GABA (ácido gamma-aminobutírico), tiene actividad antiepiléptica, analgésica y ansiolí- tica ya que reduce la liberación de neurotransmiso- res de las neuronas activadas en las vías del dolor y los circuitos del miedo, está indicada para dolor crónico y neuropático del trigémino10,34.
Teniendo en cuenta que la extrusión del sellador endodóntico hacia el conducto alveolar inferior fue a causa de la presión aplicada ejercida con la técnica termoplástica, la fluidez del sellador y la amplitud del foramen, hay que tomar precauciones en casos similares. A pesar de ser mínima la extrusión de
sellador esta fue causante de generar a la paciente dolor grave, por lo cual se justifica el uso inicial de prednisona complementada con meloxicam y pa- racetamol, puesto que, medicamentos como la pre- gabalina, se recomienda en extrusiones extensas y con dolor crónico. Adicionalmente en este caso, la polimerización del sellador podría ser responsable en parte de la mejoría observada en los primeros días tras la extrusión de cemento.
Conclusión
En el presente caso el bajo volumen y la polimeriza- ción del sellador extruido parece ser un factor im- portante en la rápida recuperación de la paciente por lo que el control del dolor logrado sugiere que un abordaje no quirúrgico basado en una terapia farmacológica es una buena opción en el tratamien- to del daño del nervio alveolar inferior. Pero, si la terapia farmacológica hubiese fracasado, se podría haber considerado una terapia neuroquirúrgica.
Declaración de conflicto de interés
Los y las autores/as declaran no tener ningún con-
flicto de interés.
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