Fecha de recepción:
08 de octubre de 2023
Fecha de aprobación:
13 de diciembre de 2023
Caso clínico, Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca Vol. 2, No. 1, pp. 40-44, enero-junio 2024.
DOI: https://doi.org/10.18537/fouc.v02.n01.a05
Fecha de publicación:
Marcelo Enrique Cazar Almache1, https://orcid org/0000-0002-6806-7442 Jonnathan Xavier López Tumbaco2,https://orcid.org/0000-0001-7718-9671
31 de enero de 2024
Cómo citar:
Cazar-Almache ME, López-
Ana Remachi Arias2, María Paz Pinos Gavilanes2,
https://orcid.org/0000-0001-8858-7237 https://orcid.org/0000-0003-2224-0286
Tumbaco JX, Remachi-Arias A, Gavilanes-Pinos MP. Fascitis necrotizante tipo I: Reporte de un caso. Rev la Fac Odontol la Univ Cuenca. 2024;2(1):40–44.
Autor de correspondencia:
María Paz Pinos Gavilanes
Correo electrónico:
e-ISSN: 2960-8325
ISSN: 1390-0889
Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador
Investigador Independiente, Cuenca-Ecuador.
Resumen
La fascitis necrotizante es una infección bacteriana poco común del tejido blando de rápida evolución que puede provocar sepsis, toxicidad sistémica, fallo multiorgánico y la muerte. La incidencia estimada en el occidente es de aproximadamente 0,24-0,4/100.000 personas al año y se encuentra entre las urgencias más difíciles a las que se enfrentan los profesionales de salud. El tratamiento oportuno en este caso con desbridamiento quirúrgico y aplicación de sulfadiazina de plata pueden minimizar la mortalidad y morbilidad asociada.
Abstract
Necrotizing fasciitis is a rare, rapidly progressive bacterial soft tissue infection that can lead to sepsis, systemic toxicity, multiple organ failure and death. The estimated incidence in the western world is approximately 0.24-0.4/100.000 people per year and is among the most difficult emergencies faced by health care professionals. Timely treatment in this case with surgical debridement and application of silver sulfadiazine can minimize the associated mortality and morbidity.
Introducción
La fascitis necrotizante (FN) es una infección bacteriana de los tejidos blandos profundos que provoca la destrucción progresiva de la fas- cia muscular y tejido graso subcutáneo; es de evolución rápida y puede provocar sepsis, to- xicidad sistémica, fallo multiorgánico e inclu- so la muerte 1, 2. El diagnóstico de la FN puede ser difícil, entre el 15 % y el 34 % de pacientes reciben un diagnóstico preciso en el momento en el que la enfermedad se presenta1. Durante los primeros 3 a 5 días en la piel se identifican bullas, edema, enfisema subcutáneo, descama- ción y gangrena cutánea en la que se destruyen los nervios superficiales y el dolor se reduce1, 2. En estadios avanzados el paciente puede presen- tar taquicardia, pirexia y sepsis1. Los pacientes con comorbilidades e inmunosupresión tienen un mayor riesgo de sufrir una FN con un mal pronóstico; las zonas más afectadas son las ex- tremidades el perineo y el abdomen, es poco común encontrarla en cabeza y cuello2, 3.
La infección se extiende a nivel de los planos fasciales y provoca obliteración microvascular que conduce a una necrosis licuefactiva3. Mi- crobiológicamente existen dos tipos de FN, el tipo I se define como una infección polimicro- biana en la que existen organismos aerobios y anaerobios, mientras que el tipo II es una infección monomicrobiana o polimicrobiana asociada con el estreptococo del grupo A4. El tratamiento debe incluir el desbridamiento quirúrgico inmediato, combinado con terapia antimicrobiana de alta dosis, con el fin de con- trolar el proceso infeccioso primario y eliminar el tejido necrótico, que puede representar una fuente de infección secundaria y producción de toxinas5. Es importante una prueba de cultivo y antibiograma que nos permita determinar los microorganismos involucrados en el proceso in- feccioso y el tipo de antibiótico a usar6. Se deben usar antibióticos de amplio espectro hasta que los resultados del cultivo estén disponibles6.
Reporte del caso
Paciente masculino de 26 años de edad prove- niente de la costa sur del Ecuador, sin antece- dentes médicos o quirúrgicos; después de 72 horas de sufrir una caída en motocicleta, acude al área de urgencias del Hospital Monte Sinaí, Cuenca, Ecuador en donde es ingresado. El mo- tivo de consulta fue para la limpieza de heridas y posterior sutura de lesiones. El paciente no presentó pérdida del estado de alerta, presen- tó dermoabrasiones y heridas faciales en re- gión frontal, malar y geniana de lado derecho de su rostro, presentó fiebre y taquicardia, que menciona tener desde hace 24 horas.
El examen de laboratorio reveló valores de hemoglobina de 9.5 g/dL, leucocitos de 21890×109/L, a expensas de un porcentaje elevado de neutrófilos, ligero incremento de urea, creatinina y PCR. En el examen clínico se apreció edema, tumefacción hemifacial con crepitación a la digitopresión, así como zonas de epidermólisis con dolor local severo en los bordes de la lesión que se extienden con una coloración oscura en la región frontal y parietal y a nivel palpebral, maseterina, geniana, sub- mandibular y bucal del lado derecho (Figura 1). Se inició el manejo con sospecha de diagnós- tico de fascitis necrotizante, a pesar de que el paciente no presenta factores predisponentes, a las 24 horas se decidió intervenir quirúrgica- mente de manera urgente, por agotamiento del estado general del paciente, debido al pro- ceso infeccioso el cual se expresa con isquemia severa en la hemicara derecha y por el riesgo de una septicemia secundaria.
En el primer tiempo quirúrgico se realizó des- bridamiento amplio de las zonas previamente descritas, hasta el plano muscular vital libre de infección (Figura 2), en este momento se tomó la muestra para cultivo y antibiograma; poste- riormente se coloca sulfadiazina de plata como agente antiinfeccioso tópico (Figura 3).
A las 24 horas el paciente se encontró estable, con mejora en la zona de la infección, al quin- to día de ingreso se recibió los diagnósticos anatomopatológicos y de cultivo en donde se encontraron bacterias aerobias y anaerobias; por estos motivos se inicia terapia antibiótica con piperacilina - tazobactam, 4/0.5g cada 8 horas y vancomicina 1gr cada 12 horas. Poste- riormente el paciente presentó franca mejoría y consecuentemente se esperó la granulación del tejido afectado (Figura 4). Posteriormente pasó a cargo del servicio de cirugía plástica re- constructiva para su posterior manejo.
Se presenta este caso debido a la importancia de buscar opciones en el tratamiento en pa- cientes con fascitis necrotizante, conocer su historia y dar una dirección de cómo puede ser tratado; de esta forma se colabora con el ámbi- to científico y humano.
Discusión
La FN es una infección agresiva poco común que puede conducir a la muerte. Su tasa de preva- lencia es de 2 de cada 1 000 000 habitantes por año con una mortalidad del 32 al 50 %1. La FN es poco común en la región craneal y cervical, generalmente su origen es dental, por trauma- tismos penetrantes, quemaduras o picaduras de insectos; en este caso se originó por un trau- matismo7. Los pacientes inmunodeprimidos con diabetes mellitus, cáncer, alcoholismo, in- suficiencias vasculares, trasplantes de órganos, VIH o la neutropenia son propensos a este tipo de infección y tienen un mal pronóstico7. Dada la patogenia de la enfermedad, acompañada con isquemia y necrosis como resultado final, se reduce la biodisponibilidad de fármacos en el tejido desvitalizado, por lo que la cirugía pre- coz con desbridamiento y lavado de los espacios es el procedimiento que mejora el pronóstico y disminuye la mortalidad, siendo actualmente el tratamiento de elección4. Dicho tratamien- to consiste en el desbridamiento de la fascia y todos los tejidos subcutáneos desvitalizados4. Además del tratamiento quirúrgico, debe tra- tarse con antibioticoterapia de amplio espectro que cubra a los microorganismos más común- mente involucrados: estreptococos del grupo A, anaerobios gram negativos y estafilococos 8.
Conde et al., en su revisión bibliográfica descri- be el tratamiento de elección, que consiste en el uso de Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8h + Vancomicina 1g/12h, tal como se utilizó en este caso9. En caso de que el paciente refiere alergia a los β-lactámicos el medicamento de elección
consistirá en Amikacina 15 mg/Kg/24h + Me- tronidazol 500 mg/8h + Vancomicina 1g/12h9. Cabe destacar que, cuando la fascitis necroti- zante es causada por estreptococos del grupo A, la medicación de elección es Penicilina G 2-4 MU/4-6h + Clindamicina 600-900 mg/8h9.
Existen terapias coadyuvantes al tratamiento principal, entre ellas encontramos a la sulfa- diazina de plata, así como, se ha aplicado en este caso; la cual es utilizada desde 1960 como agente antimicrobiano exógeno de amplio espectro, frente a bacterias gram positivas y negativas 9,10. Entre las ventajas del uso de la sulfadiacina de plata podemos mencionar: un amplio espectro de actividad, aplicación in- dolora, toxicidad insignificante y facilidad de aplicación10. El tratamiento complementario con oxígeno hiperbárico muestra una dismi- nución de la estancia hospitalaria, aunque se necesitan ensayos amplios para demostrar su eficacia10. La monitorización y el tratamiento en cuidados intensivos suelen ser necesarios durante varios días hasta que se controlen los abordajes quirúrgicos y la sepsis8.
Conclusión
La FN es una enfermedad poco común caracte- rizada por una infección fulminante y agresiva que se propaga rápidamente con un porcenta- je de letalidad elevado, por lo que requiere de un manejo adecuado para lograr la resolución del cuadro y curación del paciente. A pesar del alto índice de mortalidad los pacientes que so- breviven pueden desarrollar secuelas estéticas, funcionales y psicológicas.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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